Міністерство 

охорони навколишнього природного середовища України

ЗАЯВА 

про видачу ліцензії

Заявник __________________________________________________________
          (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)

 _________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи

 _________________________________________________________________________

або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)

 _________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи)

 __________________________________________________________________

 _________________     _______________   __________________________
    (телефон)               (факс)            (адреса електронної пошти)

 організаційно-правова форма            ідентифікаційний код юридичної/фізичної

_______________________________                 особи-платника податків та інших платежів

                                _______________________________

Банківські реквізити __________________________________________________________

                                                  (поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

 Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_____________________,

     СПОДУ______________________, КФВ__________________________

 просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності із здійснення  операцій у сфері поводження з небезпечними відходами з таких робіт

(непотрібне закреслити):

1. збирання небезпечних відходів                 (код 38.01)

2. перевезення небезпечних відходів            (код 38.02)

3. зберігання небезпечних відходів               (код 38.03)

4. оброблення небезпечних відходів             (код 38.04)

5. утилізація небезпечних відходів                (код 38.05)

6. видалення небезпечних відходів                (код 38.06)

7. знешкодження небезпечних відходів        (код 38.07)

8. захоронення небезпечних відходів            (код 38.08)

Місце провадження діяльності ____________________________________________

__________________________________________________________________________

Нормативно-технічна документація,  за якою  здійснюються  операції
поводження з небезпечними відходами:________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вказати технологічний регламент, технічні умови, державний стандарт, інструкції тощо)

Відомості про  відокремлені  підрозділи (філії),  що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

 З Ліцензійними умовами провадження  вказаного виду діяльності, порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

До заяви додаються документи, які прийняті за описом N _________

Підпис заявника _______________       ___________________________

                    (підпис)                    (прізвище, ініціали)
 "___"_____________ 20__ р.    М.п.

Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 20__ р. № ___________
_________________________________   _________ ____________________
(посада особи, яка прийняла заяву)  (підпис)  (прізвище, ініціали)